Le défi du système de soins: soigner avec moins d’hospitalisations
En pleine surpopulation des services d’urgences , au milieu de difficultés considérables pour remplacer la génération de médecins qui part à la retraite en partie à cause de la planification du numérus clausus, devant les perspectives de la médecine numérique qui va bouleverser le modèle sécu, le gouvernement français, seul au commande du système de soins, engage sa responsabilité afin d’assurer des soins de qualité sur l’ensemble du territoire. On sait que le précédent a failli en grande partie parce qu’il avait fait une erreur de diagnostic. En effet la question n’est pas de favoriser l’accès aux soins de ceux qui l’ont déjà à travers une absence d’avance de frais. Pas plus que de supprimer les dépassements d’honoraires payés par ceux qui choisissent ces praticiens. Pas plus que de badigeonner le paquet de cigarettes au lieu de lui attacher sans polémique les taxes à la hauteur des externalités négatives… La loi de “modernisation” du système de santé a été suivie d’une aggravation de la situation qui n’a fait l’objet d’aucune évaluation.
Les hôpitaux et cliniques
Notre système hospitalier est très développé, il a une culture du soin et des réserves considérables. Pour autant il est pris de vitesse par la disruption technologique, générationnelle et des modes de consommation. L’efficience est la comparaison entre ce qui est réellement produit ou réalisé et ce qui peut être réalisé avec la même consommation de ressources (capital, temps, travail, environnement). C’est un facteur important dans la détermination de la productivité. La T2A signifie tarification à l’activité. Si un établissement ne prodigue que des soins légers il va recevoir des ressources moindres que celui qui va prodiguer des soins complexes et ce pour toutes les spécialités, c’est naturel et souhaitable. La T2A a considérablement amélioré la productivité des hôpitaux en remplaçant la dotation globale qui affectait les ressources sans rapport avec la production réelle de soins. Pour autant la T2A a des défauts et le principal est de rémunérer plus les établissements aux performances médiocres pour tel ou tel type de soins. En effet si les complications sont fréquentes l’établissement gagne plus grâce aux réhospitalisations.
Pour améliorer la T2A qui est un système de tarification adopté très largement dans l’union européenne, il faut prendre en compte, en plus de l’activité, la qualité des actes. C’est le but de l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ)
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Les grands principes du programme IFAQ sont :
une logique uniquement incitative, sans pénalité pour les établissements les moins bien classés ;
l’utilisation de tout ou partie des résultats issus des démarches nationales de mesure de la qualité (indicateurs de qualité, de sécurité des soins et de satisfaction des patients proposés par la Direction Générale de l’Offre de Soins et la Haute Autorité de Santé, certification des établissements pilotée par la HAS…) sans recueil supplémentaire ;
une rémunération qui est fonction du score de qualité et des recettes T2A (tarification à l’activité) des établissements.
Il va donc falloir passer à un système plus opérationnel pour que la qualité devienne un facteur significatif de la production de soins par les établissements. C’est un défi car il faut aller vite pour obtenir des résultats et diminuer les soins inutiles. Comme d’habitude l’administration a choisi un projet global très ambitieux mais qui risque l’écueil de la complexité. Dans certains pays européens une autre voix plus restreinte a été mis au point autour d’un ou deux indicateurs comme le taux de réhospitalisations et le taux d’infection post-opératoire en chirurgie.
Urgences
L’attractivité des “urgences” n’est que très peu liée à une augmentation réelle de la prévalence d’urgences au sein de la population. La population vieillit certes mais les traitements actuels sont beaucoup plus efficaces, ambulatoires et exposent de moins en moins à des situations d’extrême urgence pour lesquelles sont dimensionnés les services d’urgence. Il y a avant tout une question d’organisation pour que les venues qui ne relèvent pas de l’urgence soient redirigées. Ensuite il y a la question de la non avance des frais. Toute pseudo-gratuité entraîne une augmentation sans limite de la demande. Enfin il y a la diminution de la productivité, de la disponibilité et du nombre des médecins généralistes en médecine libérale. Ces dysfonctionnements évoluent dans un contexte d’ignorance de l’offre en temps réel alors que les technologies numériques permettraient un fléchage et bien sur le développement d’un réseau télémédecine-hôpital ou clinique.
L’organisation actuelle privilégie l’entrée et l’admission aux urgences et réserve un couloir dérobé aux maisons médicales de garde. C’est strictement l’inverse qui correspond aux besoins. L’explication est financière. Les passages aux urgences sont bien rémunérés et dans ce contexte les directions ont investi massivement pour recruter et développer l’activité. C’est un secteur où les indicateurs de qualité sont encore loin de la pratique quotidienne si bien qu’une dégressivité tarifaire est à prévoir pour inciter à diriger les patients non urgents vers des structures plus légères moins coûteuses et libérer les plateaux techniques lourds des urgences pour les malades graves. Depuis le rapport de la Cour de Comptes rien ou presque n’a été entrepris et on attend la prochaine crise sans projet.
Un système de soins adaptatif
La part des ressources consacrée aux soins hospitaliers est beaucoup plus importante en France que dans les autres pays de l’OCDE. C’est le signe de deux dysfonctionnements:
-les hôpitaux publics doivent devenir autonomes pour maîtriser leur budget et redimensionner la composition de leur personnel. L’externalisation des production non soignantes est en panne. L’administration devenant une équipe de gestion sans les innombrables règlements qui sont attachés au statut actuel pourra être réduite tout en étant plus efficace.
-nous utilisons trop l’hospitalisation pour soigner. En effet la décision d’hospitaliser est prise en urgence sans prendre en compte le rapport bénéfice/risque en particulier chez la personne âgée. La médecine défensive est un facteur dans ces décisions mais il n’est pas le seul. Les séjours peuvent être raccourcis dans l’intérêt du patient et même transformés en traitements ambulatoires. Les soins externes sont trop peu développés pour le diagnostic et le suivi des pathologies chroniques. Développer et anticiper ces changements sur le pan immobilier, technique et humain doit être la priorité.
Guy-André Pelouze
Chirurgien des Hôpitaux
https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/12UrgencesMedicales.pdf
