En demandant au Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) de réfléchir une nouvelle fois à l’idée d’une « Grande Sécu », c’est-à-dire à la fusion de l’assurance maladie complémentaire (AMC) et l’assurance maladie obligatoire (AMO), Olivier Véran, Ministre de la santé, prépare le deuxième mandat d’Emmanuel Macron. L’idée est séduisante et le raisonnement simple.

Aujourd’hui l’assurance maladie obligatoire (AMO), la « Sécu », finance 78,2% des soins médicaux, les assureurs-maladie complémentaires (AMC) (mutuelles, institutions de prévoyance et assureurs privés) en remboursent 13,4%, 6,9% restent à la charge des ménages et un peu moins de 2% à la charge de l’Etat et des collectivités locales.
Pour la plupart des soins médicaux, il y a deux financeurs : la « Sécu » et la « Mutuelle », pour utiliser les termes habituels. S’il n’y en avait plus qu’un, la « Grande Sécu », la procédure serait grandement simplifiée et l’économie pourrait être substantielle si le raisonnement se limite à une règle de trois. Le HCAAM l’estime à 5,4 milliards d’euros soit, pour l’essentiel, les frais de gestion des AMC, rien de négligeable donc. Mais regardons les conséquences en cascade de cette idée.

Les Finances publiques

Pour l’Etat cela se traduirait par une augmentation des dépenses publiques de 22,4 milliards d’euros, soit quasiment 1% de PIB. La France, leader mondial des prélèvements obligatoires, augmenterait encore son avance

Pour l’assurance maladie, l’équilibre financier de l’opération imposerait une augmentation de 12% de ses besoins de financement, soit donc, à la fois, une augmentation des cotisations patronales à la sécurité sociale et de la CSG dans une proportion encore inconnue.
Pour les entreprises il y aurait simultanément une hausse des cotisations sociales et une baisse du financement des complémentaires santé, toutefois cette baisse ne compenseraient pas la croissance de la part patronale des cotisations à l’assurance maladie, ce qui aurait donc pour conséquence une augmentation globale du coût du travail.

Pour les Français, cela entrainerait d’une part une augmentation de leur pouvoir d’achat car il ne serait plus nécessaire de payer de prime à l’assureur-santé, mais il y aurait simultanément une hausse de la CSG. Du fait des modifications des bases de financement, les principaux bénéficiaires seraient les personnes âgées dont les dépenses de soins sont élevées, les plus pénalisés seraient les actifs, alors que les retraités sont déjà globalement les bénéficiaires des transferts sociaux aux dépends des jeunes actifs.

Quant aux médecins libéraux, ils passeraient entièrement sous la coupe de l’assurance maladie, sans avoir la soupape des négociations avec les assureurs complémentaires. Il en serait de même des industries, hôpitaux, cliniques et professionnels de santé dont les complémentaires santé solvabilisent l’offres de soins, de biens médicaux et de prestations connexes.

L’avenir des Mutuelles et Assureurs

Pour finir, la disparition des Mutuelles et assureurs « santé » conduirait à des pertes d’emplois mais aussi, et c’est aussi important que méconnu, à la fin d’acteurs majeurs de l’économie sociale qui concourent très largement à l’offre de soins, notamment médico-sociale, via les centres de santé qui permettent l’accès aux soins de nombre de ménages.

Sous couvert d’une apparente économie substantielle et populaire pour les ménages, la réforme envisagée serait l’arrêt de mort, pour la branche « maladie », du système de sécurité sociale conçu en 1945. Le financement des soins médicaux deviendrait exclusivement étatique, à l’instar du NHS britannique. Il ne resterait plus qu’à franchir un pas : celui de la budgétisation des dépenses d’assurance maladie. Pourquoi conserver en effet les quelques régimes comme, notamment, celui de la Mutualité sociale agricole (MSA) ce serait peut-être une simplification administrative, mais elle se ferait au détriment de la population qu’elle sert avec ses réelles spécificités ?

On y est presque car l’étatisation du système de santé – avec les succès que l’on constate depuis deux ans – n’a fait que croître depuis le début du siècle. La liberté des assureurs-santé de contracter avec les professionnels de santé a de facto quasiment disparu avec les contrats dits « responsables » depuis l’adoption de la loi Le Roux, fin 2013. Il est vrai que cette interdiction de contracter fut faite à la demande des syndicats médicaux. Ils risquent de s’en mordre les doigts et de se trouver bien seuls devant la Grande Sécu.

Le remboursement des soins médicaux

Les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2 (honoraires libres) seront-ils encore autorisés ? Si oui, les Français auront-ils le droit de s’assurer pour ce risque ? Le pourront-ils ? Qu’en sera-t-il des chambres particulières prises en charge par les complémentaires-santé ? Comment feront les cliniques privées pour équilibrer leurs comptes ? Verra-t-on alors en France, comme en Angleterre, un système vraiment inégalitaire où 5% de la population aura une assurance privée pour couvrir les soins de médecins déconventionnés tandis que les autres attendront qu’on veuille bien les prendre en charge ? Car le risque majeur est simple, c’est effectivement celui du déconventionnement des médecins libéraux les plus renommés. Pourtant, si la France n’a pour ainsi dire pas de liste d’attente en chirurgie, c’est parce qu’y coexistent hôpitaux publics et privés et que si le système n’est pas parfait, il est celui au monde où les soins médicaux sont les mieux remboursés.

Comme nous le montrons dans plusieurs articles de la « Revue d’économie financière » à paraitre cette semaine, le statu quo n’est cependant pas tenable. Il l’est d’autant moins que les dépenses de soins vont très fortement augmenter au cours de cette décennie (+25%), mais il existe d’autres solutions que la disparition des assureurs complémentaires, il y a notamment la dévolution par la collectivité d’un rôle majeur à ces institutions, y compris celui de contracter et pas seulement en matière d’optique, d’audition et de soins dentaires.
Enfin, jusqu’ici, l’Etat ne s’est pas privé de charger les mutuelles de tous les maux en leur demandant par ailleurs de payer des soins que l’assurance maladie ne prenait plus en charge. Il se trouvera en ligne directe devant tous les acteurs du système de soins : professionnels de santé et industriels.

La reforme au Sénat

Ce n’était qu’un ballon d’essai. En effet, Le 17 novembre, le Ministre de la santé, Olivier Véran, déclare au Sénat qu’il n’y a pas de réforme sous-jacente. Pas avant les élections donc, mais souhaitons que les acteurs de l’assurance complémentaire aient senti le vent du boulet et s’engagent, avec la Gouvernement, pour offrir aux Français des services adaptés à la médecine d’aujourd’hui

Didier Bazzocchi, vice-président du CRAPS
Etienne Caniard, Ancien président de la FNMF
Jean de Kervasdoué, Professeur émérite du CNAM